2008年7月，我國(guó)醫(yī)療器械研發(fā)領(lǐng)域展示的成績(jī)令人鼓舞，具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的內(nèi)窺鏡“防護(hù)外衣”、首塊高血壓病基因診斷芯片、獲準(zhǔn)上市的國(guó)產(chǎn)紫杉醇藥物支架等，一系列新技術(shù)成果使醫(yī)療器械研發(fā)領(lǐng)域醞釀出勝似七月驕陽(yáng)的熱度。

    一次性“外衣”保證內(nèi)鏡安 全

    不少患者對(duì)醫(yī)用內(nèi)窺鏡的消毒問(wèn)題存在擔(dān)憂，而這種器械的清洗消毒一直困擾著臨床界。為內(nèi)窺鏡穿上一次性“外衣”，避免引起交叉感染——北京軍區(qū)總院對(duì)根據(jù)這一原理研制的完全具有我國(guó)自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的“醫(yī)用內(nèi)窺鏡防護(hù)系統(tǒng)”進(jìn)行了大量臨床研究后，證實(shí)其可有效防止交叉感染，節(jié)省消毒時(shí)間，有效提高內(nèi)鏡檢查效率。該項(xiàng)研究成果的論文發(fā)表在較近出 版的《中華消化內(nèi)鏡》雜志上。

    內(nèi)窺鏡檢查和手術(shù)的優(yōu)勢(shì)非常突出，其能深入患者體腔診斷，具有直觀性、可靠性、微創(chuàng)性，現(xiàn)已成為臨床不可替代的一項(xiàng)診療技術(shù)。然而，在內(nèi)窺鏡檢查與手術(shù)中，醫(yī)生在鉗取活體組織等時(shí)不可避免地會(huì)接觸到血液、體液。內(nèi)窺鏡一旦被污染，患者在鏡檢后從感染的發(fā)生到出現(xiàn)癥狀需要一段時(shí)間，這導(dǎo)致許多醫(yī)院低估了感染的嚴(yán)重性。內(nèi)窺鏡造價(jià)高，又不能一次性使用。因此，對(duì)其消毒要求很高。但是，實(shí)際的消毒操作又存在很多困難，尤其是對(duì)污染較為嚴(yán)重的細(xì)長(zhǎng)鉗道管的消毒，只靠認(rèn)真細(xì)致的浸泡和沖洗等仍不完全可靠。此外，內(nèi)窺鏡的高分子材料不能耐高溫、高壓，致使滅菌手段受限。

    近年來(lái)，美國(guó)食品藥品管理局、英國(guó)疾病控制與預(yù)防中 心都強(qiáng)烈呼吁并制定出許多與內(nèi)窺鏡使用相關(guān)的“指南”和“規(guī)定”，我國(guó)衛(wèi)生部也出臺(tái)了相關(guān)“操作規(guī)范”等強(qiáng)制性程序要求。另外，長(zhǎng)期以來(lái)，為了解決內(nèi)窺鏡的消毒問(wèn)題，美、日等國(guó)家的科研工作者提出了上百項(xiàng)解決方案，其中較為理想的是用一次性防護(hù)套將內(nèi)窺鏡從鉗道管的內(nèi)表面到插入部的外表面覆蓋，使受術(shù)者體液、血液與鏡體隔離，實(shí)現(xiàn)內(nèi)窺鏡一人一換的目的。美國(guó)公司按照這種方案制出的一種D字形結(jié)構(gòu)的內(nèi)窺鏡鏡體與其一次性鉗道管和護(hù)套套裝后構(gòu)成圓柱體，但其內(nèi)窺鏡鏡體本身的D字形結(jié)構(gòu)不利于鏡體彎曲轉(zhuǎn)向，穿脫套囊還需要專用設(shè)備，產(chǎn)品價(jià)格昂貴（一只護(hù)套約100美元），操作時(shí)間長(zhǎng)（10分鐘），限制了其推廣。

    據(jù)了解，沈陽(yáng)沈大內(nèi)窺鏡有限公司用近6年的時(shí)間成功研制出的醫(yī)用內(nèi)窺鏡防護(hù)系統(tǒng)，主要是用一次性耗材與相應(yīng)器械將內(nèi)窺鏡從鏡體內(nèi)的鉗道管到鏡體外的各表面全部保護(hù)起來(lái)，與患者體腔、體液、血液隔離。在研制過(guò)程中，該項(xiàng)目得到北京軍區(qū)總醫(yī)院盛劍秋、李世榮等專家的指導(dǎo)。該項(xiàng)目共申請(qǐng)22項(xiàng)專利保護(hù)。有關(guān)專家認(rèn)為，該產(chǎn)品性能優(yōu)于目前尚不成熟的國(guó)外同類產(chǎn)品，有更好的操作性、舒 適性和消毒的可靠性，可提高鏡體壽命，有效降低醫(yī)源性交叉感染的危險(xiǎn)性。目前，該系統(tǒng)在北京軍區(qū)總醫(yī)院限量開(kāi)展臨床應(yīng)用。研發(fā)人員表示，隨著人們對(duì)經(jīng)血液、體液傳染的艾 滋病、肝炎以及幽門螺旋桿菌等傳染病防范意識(shí)的加強(qiáng)，該產(chǎn)品有廣闊的市場(chǎng)發(fā)展前景。

無(wú)聚合物藥物涂層冠脈支架 

    一種具有國(guó)際水平的新型藥物支架——無(wú)聚合物藥物涂層冠脈金屬支架系統(tǒng)，在大連大學(xué)董何彥教授領(lǐng)導(dǎo)的科研團(tuán)隊(duì)手中“誕生”。這是我國(guó)第 一個(gè)獲準(zhǔn)上市的無(wú)高分子聚合物涂層的藥物支架。其研制過(guò)程歷經(jīng)十余年的時(shí)間。它的問(wèn)世，意味著我國(guó)成為全球第 二個(gè)自主研制無(wú)聚合物涂層載藥心血管支架的國(guó)家。臨床研究表明，該支架可使置入患者縮短一半的用藥時(shí)間。

    支架是治療心血管疾病的常用醫(yī)療器械。但是，單獨(dú)使用支架，一些患者會(huì)出現(xiàn)血管再狹窄。另外，傳統(tǒng)藥物支架是利用高分子聚合物作為載體攜帶藥物，不利于藥物更好地發(fā)揮療效。董何彥教授帶領(lǐng)的科研團(tuán)隊(duì)從改變支架載藥技術(shù)出發(fā)，開(kāi)發(fā)出新型微盲孔載藥支架。他們?cè)诮饘俳缑嬖涣Ⅲw生成微盲孔，使支架表面密布蜂窩狀“小坑”，藥物就存放在這些“小坑”里。由于不再使用高分子聚合物，藥物緩釋后不存在載體脫落問(wèn)題，因此患者服用抗凝血藥的時(shí)間可以縮短一半以上。同時(shí)，血管內(nèi)皮細(xì)胞也更容易包裹支架，完成血管重建。研究表明，微盲孔并沒(méi)有影響支架的生物力學(xué)性能，其使用的安 全性與普通藥物支架無(wú)異，其價(jià)格與傳統(tǒng)藥物支架相差無(wú)幾。

三．醫(yī)用超聲耦合劑的發(fā)展歷史與現(xiàn)狀

1．國(guó)外

    因脈沖回波式醫(yī)用超聲是從超聲探傷轉(zhuǎn)化而來(lái)，故早期所用基本上是礦物油(包括凡士林、黃油)、乳化石臘油、植物油、硅油、硅脂、羧甲基纖維素溶液等原本用于探傷的耦合劑。但由于其聲學(xué)特性欠合理，而且存在刺激皮膚、損壞探頭、臟污衣物、不易清除等一系列缺陷，迫切需要具備前面所述綜合特性的新劑型問(wèn)世，而終選定的就是高分子凝膠型制劑。早在80年代初我國(guó)開(kāi)始進(jìn)口B超儀器時(shí)，設(shè)備隨帶和嗣后進(jìn)口的醫(yī)用超聲耦合劑，就是以卡波姆樹(shù)脂(carbomer，聚丙烯酸類化合物)為主要原料，并加入中和劑、潤(rùn)濕劑、防腐劑、著色劑等配制而成，由Parker公司制造和銷售，被視為“金標(biāo)準(zhǔn)”的Aquasonic-100型凝膠。

    經(jīng)過(guò)30多年的發(fā)展，國(guó)外生產(chǎn)醫(yī)用超聲耦合劑的企業(yè)除Parker 公司外，比較著 名的還有Ultra/phonic、Sonotech、Liquasonic、Othersonic、Graham、Safescan等多家，所銷售的產(chǎn)品既有用于完好皮膚、包裝大小不等的普通型凝膠，也有用于腔內(nèi)和術(shù)中的滅菌型(sterile)凝膠，還有凝膠墊、耦合凝凝膠預(yù)熱器等。尤其是Parker和Sonoteth兩家，其產(chǎn)品可謂琳瑯滿目。需要指出的是，Sonoteth公司新推出的滅菌型耦合凝膠，并非將現(xiàn)有卡波姆樹(shù)脂型制劑經(jīng)滅菌處理而成，而是主要成分不同的全新配方，其主要特點(diǎn)是與活組織生物相容、可生物降解、可生物消除。此外，鑒于耦合劑所含氣泡對(duì)治療效果的不利影響，該公司還特意制售一種專用于體外沖擊波碎石的無(wú)氣泡劑型。

2．國(guó)內(nèi)

    國(guó)內(nèi)對(duì)醫(yī)用超聲耦合劑的使用是伴隨著國(guó)產(chǎn)A超和進(jìn)口B超的臨床應(yīng)用開(kāi)始的。由于屬于消耗品且進(jìn)口貨價(jià)格高昂，加之不擁有卡波姆樹(shù)脂及其凝膠的制造技術(shù)，國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院在很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)所用的都是自行配制、性能遠(yuǎn)不如卡波姆凝膠的代用品。自1984年至2006年，國(guó)內(nèi)刊物上一直有關(guān)于耦合劑配制和使用的文章發(fā)表，但除個(gè)別情況外，幾乎都還停留在羧甲基纖維素溶液和石臘油乳液等落伍劑型。耦合劑的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)雖然已經(jīng)制定并實(shí)施了近10年，但醫(yī)務(wù)界幾乎都不知曉，以致標(biāo)準(zhǔn)中針對(duì)醫(yī)院的內(nèi)容形同虛設(shè)。

    國(guó)內(nèi)對(duì)卡波姆凝膠型耦合劑的研制和生產(chǎn)于上世紀(jì)90年代中期始于天津。其主要原料原來(lái)均系進(jìn)口，后國(guó)內(nèi)雖有生產(chǎn)，但質(zhì)地仍有差距。由于國(guó)家法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的導(dǎo)向作用，現(xiàn)國(guó)內(nèi)正式生產(chǎn)的產(chǎn)品均為卡波姆凝膠型。產(chǎn)地主要為天津、上海、北京、山東等，但至今未出現(xiàn)規(guī)模和名氣較大的廠家。在國(guó)家主管部門編制的《醫(yī)療器械分類目錄》中，耦合劑列在“醫(yī)用超聲儀器及有關(guān)設(shè)備”項(xiàng)下，屬于Ⅰ類產(chǎn)品，其注冊(cè)準(zhǔn)產(chǎn)由省級(jí)食品藥品主管部門負(fù)責(zé)。在現(xiàn)有產(chǎn)品中，絕大多數(shù)是在完好皮膚上使用的通用型制劑；用于穿刺活檢場(chǎng)合及經(jīng)陰道、經(jīng)直腸探頭保護(hù)套內(nèi)(和外)使用的消毒滅菌型制劑，近兩年來(lái)已有不止一家研制生產(chǎn)。

四．國(guó)外有關(guān)醫(yī)用超聲耦合劑臨床應(yīng)用的研究與實(shí)踐

    按照國(guó)際慣例和我國(guó)的《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》，所有提供臨床實(shí)用的醫(yī)療器械，都須滿足安 全和有效兩項(xiàng)要求。勿庸置疑，在通常情況下，通過(guò)正規(guī)渠道購(gòu)置的醫(yī)療器械，包括耦合劑這樣具有制劑形態(tài)的特殊產(chǎn)品，經(jīng)歷研制、生產(chǎn)、銷售階段的種種嚴(yán)格把關(guān)，原則上都是符合安 全有效性要求的。然而，從工廠的產(chǎn)品到醫(yī)院的用品還需要跨越一個(gè)“正確使用”的門坎。原因很簡(jiǎn)單：制造者、監(jiān)管者和使用者所矚望的安 全有效是以正確使用為前提的，錯(cuò)誤使用而指望安 全有效無(wú)異于緣木求魚(yú)。

    為做到正確使用耦合劑以達(dá)到制造、購(gòu)買、監(jiān)管者共同矚望的安 全有效性目標(biāo)，西方國(guó)家的官方和民間做了許多很有價(jià)值的工作。其中，有效性主要著眼于透聲效果，安 全性主要著眼于對(duì)人體組織的影響及對(duì)交叉?zhèn)魅镜姆纻洹?/p>

1．關(guān)于透聲特性的研究

    關(guān)于耦合劑透聲特性的研究，治療界多于診斷界，且以英國(guó)較活躍。據(jù)Hertfordshire大學(xué)L. Poltawski等人發(fā)表于“Ultrasound in Medicine and Biology”2007年第 1期，題為“英國(guó)治療師常用超聲耦合劑的相對(duì)透射率”的報(bào)告中稱，該項(xiàng)研究收集了7家公司的7種型號(hào)樣品，在室溫，1.1MHz和3.4MHz兩種頻率，0.1~1.5W/cm2多種聲強(qiáng)條件下，用輻射力天平測(cè)量超聲波通過(guò)除氣水和0.2~6.0mm厚耦合劑層的相對(duì)透射情況。其結(jié)論是：在測(cè)量所在條件下，被測(cè)樣品的透射率沒(méi)有具有臨床意義的差異。醫(yī)學(xué)界其他人的研究也采用的是類似的思路和方法。

    比較正規(guī)的研究是由Sonoteth公司進(jìn)行的。然而，在2006年發(fā)表的資料中，其所提“理想”耦合劑的特性完全落在我國(guó)早在1998年即已發(fā)布實(shí)施的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)。

2．耦合劑臨床風(fēng)險(xiǎn)的分級(jí)

    出于職業(yè)角度和思維模式，醫(yī)院和醫(yī)生更關(guān)注耦合劑的臨床安 全性。據(jù)澳大利亞醫(yī)學(xué)超

    聲學(xué)會(huì)(ASUM)2005年5月份的公報(bào)所載，按照與患者接觸的緊密程度和交叉?zhèn)魅镜娘L(fēng)險(xiǎn)程度，可將超聲探頭(治療頭)的應(yīng)用分為三級(jí)：

(1)低風(fēng)險(xiǎn)行為：與完好皮膚接觸，包括腹部、乳房和小器官成像等；

(2)中風(fēng)險(xiǎn)行為：與粘膜接觸，包括眼部、食道、陰道、直腸和會(huì)陰部位的超聲診斷；

(3)高風(fēng)險(xiǎn)行為：與血液產(chǎn)物直接接觸，包括術(shù)中和血管內(nèi)等部位的超聲診斷。

    耦合劑是伴隨與探頭工作的，顯然也應(yīng)該按此思路分級(jí)。從發(fā)表的資料看，雖然該劃分方法并非國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)之類權(quán)威文件，但在其前后的工作基本上都是按照類似思路進(jìn)行的。

3．經(jīng)完好皮膚的超聲診斷/治療行為

    在完好皮膚上行超聲檢查原則上有非滅菌型耦合劑即可，此說(shuō)法雖未見(jiàn)于正式文件，但廠商按此生產(chǎn)、銷售，醫(yī)生按此購(gòu)買、使用，表明事實(shí)上已成為界內(nèi)共識(shí)。在這個(gè)“低風(fēng)險(xiǎn)”級(jí)別上，醫(yī)生從安 全角度關(guān)心的是如何防止和減少不同患者之間的交叉?zhèn)魅尽Ｔ谶@方面，比較有代表性的是加拿大多倫多醫(yī)院診斷影像科D.Muradali等人在上世紀(jì)90年代中期進(jìn)行的研究。其結(jié)論為：只要用紙巾將超聲探頭擦拭至目視干凈即不會(huì)造成致病性傳染，不必在額外使用Hibidil(重量/體積濃度為0.05%的葡萄糖酸氯己定)消毒液處理。他們依據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)建議：包括在不干凈的掃描部位、開(kāi)放的傷口和皮膚感染部位使用的探頭在內(nèi)，在相鄰兩次檢查操作之間，將其簡(jiǎn)單地用清潔、干燥、非滅菌的紙巾擦拭即可。在完成當(dāng)日zui后一個(gè)患者的檢查之后，建議用Hibidil之類消毒液清洗，以除去耦合凝膠的所有痕跡，原因是耦合劑可能會(huì)支持細(xì)菌的過(guò)夜生長(zhǎng)。他們認(rèn)為，如此既清潔了探頭，又防止了細(xì)菌過(guò)夜生長(zhǎng)，對(duì)于控制傳染是既有效又省時(shí)、省錢的好辦法。

D.Muradili等人的實(shí)驗(yàn)中還包括了穿刺部位，對(duì)此及前述傷口之類并非真 正“完好皮膚”的情況，是存有異議的。如西澳大利亞州政府衛(wèi)生部2004年發(fā)布，題為“超聲診斷中交叉?zhèn)魅镜念A(yù)防”的文件中，對(duì)于腹部超聲的要求是：“探頭每次使用之后，用軟布擦去耦合凝膠并用流水沖洗。對(duì)于有傷口、擦傷的患者，應(yīng)將探頭用護(hù)套包裹，用完之后用軟布擦去耦合劑并用流水沖洗?！痹谝环蓊}為“歐洲醫(yī)療儀器清洗、消毒和滅菌指南”的文件中則要求：“每次用完之后，用滅菌紙巾擦去殘存的耦合凝膠?！倍诩幽么笮l(wèi)生部的文件中則索性規(guī)定，活檢穿刺操作須使用滅菌型耦合劑。

4．經(jīng)陰道的超聲檢查行為

    由于腔內(nèi)超聲檢查和治療的日漸普及，加之粘膜薄弱、易受損傷和感染，國(guó)際上較為關(guān)注其臨床衛(wèi)生和交叉?zhèn)魅締?wèn)題。在研究和實(shí)踐的基礎(chǔ)上，有些國(guó)家的政府機(jī)關(guān)和學(xué)術(shù)/行業(yè)團(tuán)體制定和發(fā)布了一些很有指導(dǎo)意義的文件，其中直接涉及經(jīng)陰道超聲的內(nèi)容為：    

(1)耦合劑的選擇和使用

    用耦合劑驅(qū)除探頭與人體組織或與護(hù)套之間的空氣、保真的超聲傳播通道，是超聲技術(shù)的一個(gè)重大進(jìn)步。除了工業(yè)上的鐵軌探傷不得已采用依靠軟橡膠的干耦合之外，在醫(yī)學(xué)超聲領(lǐng)域，人們致力的不是去掉耦合劑，而是對(duì)它的更佳選擇和用后處理問(wèn)題。

    鑒于陰道探頭所用商品護(hù)套的穿孔率達(dá)8~81%，避孕套的穿孔率達(dá)0.9~2%，探頭和耦合劑依然有接觸粘膜的機(jī)會(huì)，故在加拿大衛(wèi)生部發(fā)給全國(guó)所有醫(yī)院負(fù)責(zé)人，題為《源于超聲和醫(yī)用凝膠的嚴(yán)重傳染風(fēng)險(xiǎn)》的通知中明確規(guī)定：“對(duì)于以器件穿過(guò)組織(如用針抽吸、用針定位和組織活檢)的所有有創(chuàng)性操作，涉及滅菌環(huán)境和在非完好皮膚、嬰兒監(jiān)護(hù)室的嬰兒身上進(jìn)行的所有操作，都須使用滅菌型凝膠。應(yīng)該考慮，滅菌或制菌凝膠也是為了在完好粘膜(如食道粘膜、胃粘膜、直腸粘膜、陰道粘膜)上進(jìn)行的操作準(zhǔn)備的?！倍?jīng)美國(guó)FDA批準(zhǔn)注冊(cè)的Sonoteth產(chǎn)ScanLube牌凝膠，由于具有活組織生物相容性并可生物降解，且潤(rùn)滑特性優(yōu)異，可涂布于探頭內(nèi)外，從而達(dá)到透聲、潤(rùn)滑、防交叉?zhèn)魅镜木C合效果。

(2)探頭護(hù)套的選擇和使用

    AIUM的前述《指南》中明確要求：“探頭應(yīng)用隔膜包裹。如所用隔膜為避孕套，應(yīng)是無(wú)潤(rùn)滑劑和不含藥物的。操作者應(yīng)該知道，現(xiàn)已證明，與市售的探頭護(hù)套相比，避孕套更不容易破漏，其AQL(可接受質(zhì)量級(jí))是標(biāo)準(zhǔn)檢查用手套的6倍，與手術(shù)用手套相當(dāng)。使用者還應(yīng)注意乳膠的敏感性問(wèn)題，并設(shè)法尋求非乳膠型隔膜。為了保護(hù)患者和醫(yī)務(wù)人員，所有腔內(nèi)檢查，整個(gè)過(guò)程均應(yīng)由戴有適當(dāng)手套的人員進(jìn)行。應(yīng)該用手套從探頭上摘下避孕套或其它隔膜，并按規(guī)定方法清洗探頭。在除去隔膜(避孕套)之后，注意切勿讓患者的分泌物臟污探頭。在整個(gè)過(guò)程完成之后，應(yīng)該用肥皂和水徹 底洗手。”

五．結(jié)束語(yǔ)

1．耦合劑在超聲診斷和治療操作中起著決定成敗、優(yōu)劣的作用，作為使用者，不僅要認(rèn)識(shí)它，而且應(yīng)深入了解它；

2．專業(yè)名詞術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)中并無(wú)“導(dǎo)聲”及“導(dǎo)聲膠”一說(shuō)，正式著述中應(yīng)采用“透聲”和“超聲耦合劑”等規(guī)范用語(yǔ)。

3．與在完好皮膚上進(jìn)行的非介入性超聲相比，包括陰道超聲在內(nèi)所有接觸粘膜的診斷/治療操作，對(duì)患者的安 全性威脅大得多，故對(duì)耦合劑、探頭護(hù)套等相關(guān)用品須精心選擇，正確使用，切實(shí)實(shí)現(xiàn)安 全有效；

4．關(guān)于陰道超聲，以下三點(diǎn)已屬于國(guó)際共識(shí)：(1)探頭必 須戴有避孕套之類護(hù)套(注意尋求非乳膠制品)；(2)護(hù)套內(nèi)須充以耦合劑，且zui好是滅菌型制劑；(3)在由于年齡和病患等原因潤(rùn)滑不佳的情況下，護(hù)套外表面也應(yīng)涂布耦合劑，而且應(yīng)是滅菌型制劑。

5．國(guó)家醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)YY0299對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自配自用耦合劑應(yīng)該履行的手續(xù)和劑型限制與針對(duì)廠商的相同，以節(jié)約為由配制纖維素和石臘油型制劑屬于違規(guī)行為，應(yīng)予禁止。